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Tribunal de Pau : le procès d'une erreur médicale mortelle

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Par , France Bleu Béarn, France Bleu

Michel, 77 ans, est mort à la polyclinique Navarre à Pau d'une allergie médicamenteuse qu'il avait pourtant signalée. Une infirmière et un médecin ont répondu ce jeudi de cette erreur, qu'ils attribuent à la fatigue et à la routine

Le palais de justice de Pau
Le palais de justice de Pau © Radio France - Daniel Corsand

Le tribunal judiciaire de Pau a fait le procès d’une erreur médicale mortelle ce jeudi. Michel, 77 ans, a trouvé la mort à la polyclinique Navarre le 25 février 2013 au matin. On lui a administré un médicament auquel il était allergique. L’anesthésiste-réanimateur qui a prescrit ce médicament et l'infirmière qui le lui a administré répondaient d’homicide involontaire. 

Ils ont été condamnés pour une faute qu’ils ont reconnue depuis le début. Le médecin est condamné à deux ans de prison avec sursis et 20 000 euros d’amende, et l’infirmière à quatre mois de prison avec sursis. Le tribunal n’a pas prononcé d’interdiction d’exercer.

Tout était dans le dossier médical

Michel était allergique à l’amoxicilline, un antibiotique très courant. Il l’a dit lors de la consultation pré-opératoire. Il était anxieux et l’avait même écrit sur un bout de papier : "allergique à l'Augmentin" qui contient de l'amoxicilline. L’anesthésiste lui prescrit du Clamoxil, qui contient lui aussi de l'amoxicilline, la molécule est même dans la racine du nom commercial du remède. L'infirmière le lui a injecté le dimanche soir, veille de son opération banale, pour une hernie inguinale sous cœlioscopie. Le choc anaphylactique lui a été fatal. 

Routine mortelle

Le médecin et l'infirmière reconnaissent leurs fautes. Lui explique sa fatigue après sept jours de travail sans repos : "On n’est pas assez d’anesthésistes. Si vous deviez faire sans fatigue on fermerait tout les blocs opératoires !" Il excuse aussi infirmière :"Elle n’aurait pas dû suivre la prescription, mais je ne peux pas lui en vouloir. A force de leur confier des tâches administratives, elles en oublient les soins…" 

L’infirmière explique qu’elle aussi était fatiguée : "J’ai pas mis mon esprit critique en route. J’ai fait confiance à ma collègue qui a préparé la poche, et surtout au médecin." L'infirmière raconte qu'on lui a toujours dit a l’école : "Si c’est prescrit, tu es couverte." Elle a compris à ses dépends que non. 

Les enseignements du drame

Les deux professionnels ont une excellente réputation et d'ailleurs ont continué à travailler pour la polyclinique sans sanction disciplinaire. Depuis ce drame, à la polyclinique Navarre, les anesthésistes ont obligatoirement un jour off avant d’aller au bloc. 

Et on n’écrit plus les noms commerciaux des médicaments, mais celui des molécules. Cette simple précaution aurait éviter la mort de Michel. "Tous les jours, quand je demande aux patients s'ils ont des allergies, je pense à lui". Le médecin ajoute que le doute reste la meilleure des précautions :"Nous sommes des humains, pas des super-héros."

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