Santé – Sciences

À Créteil, 22 séances de rayons du mauvais côté pour un cancer du sein

Par Rémi Brancato, France Bleu Paris Région et France Bleu vendredi 22 janvier 2016 à 17:00

Un centre de radiothérapie - Illustration
Un centre de radiothérapie - Illustration © Maxppp - Audrey Marty

Une patiente soignée pour un cancer du sein a subi 22 séances de radiothérapie du mauvais côté après une erreur de prescription. Les soignants du Centre hospitalier intercommunal de Créteil n'avaient pas vérifié son dossier médical. L'Autorité de sûreté nucléaire va lancer une inspection du centre.

A l'origine de cette erreur, il y a une mauvaise prescription. Après une opération pour enlever une tumeur au sein, le radiothérapeute du Centre hospitalier intercommunal de Créteil (CHIC) prescrit à la patiente des séances de rayons en complément. Le problème c'est que la prescription concerne le mauvais côté de la poitrine.

Pendant 22 séances, les soignants ne se rendent compte de rien. Ils se basent sur la prescription sans se reporter au dossier médical de la patiente. Celle-ci ne se plaint. Elle est atteinte de troubles cognitifs importants, mais invisibles pour les soignants. C'est à la 23ème séance, le 12 novembre, que son mari remarque des rougeurs sur sa poitrine, mais pas du côté opéré préalablement.

"La radiothérapie peut entraîner des rougeurs cutanés mais il nous a dit : 'c'est bizarre, c'est du mauvais côté'", raconte le Professeur Bruno Husset, en charge du pôle spécialité cancer au CHIC.

"Cela nous a beaucoup perturbé" raconte le Pr Husset, à France Bleu 107.1

L'Autorité de sûreté nucléaire saisie

Le CHIC prévient alors l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN), qui publie un "avis d'incident" le 14 janvier dernier. Bastien Poubeau, le chef de la division Paris de l'ASN, estime qu'il y a plusieurs facteurs qui ont conduit à cette erreur : des perturbations dans l'environnement de travail, des visites médicales hebdomadaires de contrôle pour la patiente, reportées mais jamais reprogrammées, et surtout une absence de vérification de la prescription :

"Le personnel soignant s'est basé sur la prescription du radiothérapeute sans vérifier la correspondance avec le dossier médical de la patiente" 

Les explications de Rémi Brancato

L'ASN a classé l'incident au niveau 2 sur une échelle de 7. Il n'y a "pas de séquelles fortes" pour la patiente. Elle a par ailleurs subi depuis son traitement, du bon côté et toujours dans le même établissement. Elle "conserve sa confiance dans les équipes soignantes", selon la direction du CHIC.

Des mesures pour éviter un nouvel incident

Le centre hospitalier a prévu des mesures pour éviter de telles erreurs à l'avenir : un système informatique amélioré pour que le dossier patient soit accessible "à toutes les étapes du traitement" ou encore une meilleure implication des familles dans les traitements. L'ASN "ira inspecter le centre, dans les mois à venir, pour vérifier que les solutions proposées ont bien été mises en oeuvres et qu'elles sont efficaces", selon Bastien Poubeau.