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Santé – Sciences

L'institut Gustave-Roussy reconnait une "erreur humaine" à l'origine de la mort d'un enfant en mai dernier

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Par , France Bleu, France Bleu Paris

Le plus grand centre anti-cancer d'Europe à Villejuif (Val-de-Marne), "assume pleinement l'erreur pharmaceutique" et assure avoir pris des mesures pour qu'un tel événement ne se reproduise pas. En mai 2019, un enfant est mort à cause d'un mauvais dosage de sa chimiothérapie.

L'institut Gustave Roussy pointé du doigt dans la mort d'un enfant à cause d'une "erreur humaine".
L'institut Gustave Roussy pointé du doigt dans la mort d'un enfant à cause d'une "erreur humaine". © Maxppp - Lucile Metout

Dans un courrier adressé à la ministre de la santé, Agnès Buzyn, et au préfet d'Ile-de-France, plusieurs médecins exerçant à l'institut Gustave-Roussy pointent des anomalies et des erreurs répétées dans la délivrance de chimiothérapie, depuis deux ans. Des erreurs de dosage qui ont conduit à la mort d'un enfant en mai dernier. Un courrier dévoilé par des journalistes de France 2 dans une enquête diffusée jeudi 25 juillet au journal télévisé de 20h.

Dans un courrier, plusieurs médecins dénoncent des erreurs répétées dans la délivrance de chimiothérapie. - Aucun(e)
Dans un courrier, plusieurs médecins dénoncent des erreurs répétées dans la délivrance de chimiothérapie. - Yves Junqua

Aussitôt, la direction de Gustave-Roussy a réagi dans un communiqué et reconnait une erreur due à des dysfonctionnements organisationnels du service de la pharmacie qui s'occupe de préparer les poches pour les traitements de chimiothérapie. "Gustave Roussy assume pleinement l'erreur pharmaceutique à l'origine du décès et souhaite faire toute la lumière sur les causes de ce drame et sur les mesures mises en place pour qu'aucun événement de cette nature ne puisse plus se reproduire (...) L’analyse précise des causes du décès a montré qu’il s’agissait d’une erreur humaine d’enregistrement d’un produit dans le stock de la pharmacie sous une mauvaise référence, qui n’a pas été décelée ensuite lors de la préparation de la chimiothérapie, en dépit des quatre contrôles existants au cours de la production."

Une enquête interne et un plan de sécurisation lancé

Une enquête interne est en cours, conduite en lien avec l'Agence Régionale de Santé. Par ailleurs, l’institut indique avoir pris plusieurs mesures pour sécuriser la pharmacie depuis la mort de cet enfant. Un dispositif de contrôle des poches dosables avant leur administration est désormais en place. Deux nouveaux pharmaciens ont été recrutés pour renforcer les équipes. Enfin, l'institut veut renforcer l'automatisation avec l'achat d'un nouveau robot de contrôle. Depuis 2018, deux robots produisent 40% des poches. 

Selon la direction, aujourd'hui 90% des poches distribuées sont maintenant sécurisées. Les 10% restants ne peuvent pas être fabriquées par les robots ou être soumises au dispositif de contrôle préalable, "car il s’agit souvent de molécules innovantes pour lesquelles il n’existe pas encore de méthode de dosage."

900 000 poches sont produites chaque année par la pharmacie de Gustave-Roussy. 14 000 patients y sont soignés chaque année.

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